Вівторок, 24.10.2017, 02:33

Ви увійшли як Гість | Група "Гости"
Статті лікарів » Статті » Мої статті

Хронічний больовий синдром

Хронічний больовий синдром (ХБС) зараз розглядається як самостійна хвороба, що вимагає етіопатогенетичної лікування. Поширеність ХБС в популяції оцінюється від 2 до 40-49%. Особливе значення ХБС має в онкологічній практиці, де в початковому етапі пухлинного процесу біль турбує близько 50% хворих, при прогресуванні – 75%, а в термінальній стадії до 90% онкологічних пацієнтів вважають біль основним симптомом пухлини. Лікування хронічного болю, як онкологічного, так і неонкологічної генезу, є до кінця не вирішеною задачею. Всесвітня Організація Охорони Здоров’я призводить універсальний алгоритм терапії болю в онкології – «знеболювальна сходи ВООЗ», який наказує ступеневу призначення анальгетиків від неопіоідних до слабких опіоїдів, а потім, при їх неефективності, застосовуються сільнодействующе опіоїдні засоби морфін і синтетичні опіоїди. Цей фундаментальний алгоритм, складений більше 20 років тому, зупиняється на методиці лікування сильного болю сильним опиодов в поєднанні з нестероїдних протизапальних засобом і адьювантним препаратом. При цьому, питання про терапію при прогресуванні болю вище 3-го ступеня, при неефективності запропонованого лікування, залишається без відповіді. Наступним етапом, при неефективності консервативної терапії болю, запропоновані інвазивні методики. Інтервенційні методики лікування ХБС підрозділяються на мінімально інвазивні методики, такі, як нейромодуляціі і нейростімуляція, і деструктивні операції, до яких відносяться сімпатікектомія, деструкція вхідної зони задніх корінців (DREZ), хордотомія і цінгулотомія. Особливий інтерес для фунціональность збережених хворих представляють мінімально інвазивні методики. Під нейромодуляціей увазі метод терапевтичного впливу на функції нервової системи за допомогою Недеструктивні електричних і медіаторних засобів. При вираженій спастичності і переважно НЕВРОПАТИЧНА характері болів з успіхом застосовується хронічна електростимуляція. У застосуванні до онкологічній практиці, де біль частіше носить ноціцептівний характер, актуальним стає інтратекально введення лікарських препаратів. Інтратекальний шлях пропонує багато переваг: більш швидкий початок дії, кращу ефективність, низькі рівні в крові і зменшення побічних ефектів. З урахуванням постійної присутності симптомів, методом вибору є закриті стерильні системи, які не потребують регулярних інвазивних процедур, що володіють мінімальною кількістю побічних ефектів, що дозволяють варіювати дозу препарату протягом доби в залежності від інтенсивності болю, фізичної активності та «проривів болю». Все більш значуще місце в лікуванні ХБС займають високотехнологічні інвазивні методи нейрохірургії. На схемі представлений загальний вигляд системи для хроніческоого інтратекального введення препаратів, виробництва фірми Medtronic, США. Кінець спинального сегмента катетера розташований на рівні Th2-4 грудних хребців. Катетер проходить інтратекально, тобто в субарахноїдальному просторі, між м’якою і павутинною мозковими оболонками. Катетер підшкірно з’єднується з насосом помпи, розташованим в підшкірній клітковині передньої черевної стінки. Загальні відомості Хворий К., 48 років. З 2001 р пацієнт відзначав болі в області крижів. У 2002 р діагностована хордома крижів, проведена променева терапія СОД 45 Гр. 23.12.02 виконана операція – резекція крижів. Надалі проводилося динамічне спостереження. У 2009 р відзначив відновлення больового синдрому в області крижів. 22.04.10 проведено видалення лікворної кісти в області крижів. У червні 2010 р діагностований рецидив хордоми крижів. 05.07.10 вироблено висічення рецидиву пухлини крижів. У січні 2011 р відзначений продовжений ріст пухлини. З 24.05.11 проводилася терапія іматинібом по 400 мг / добу, на тлі чого вдалося домогтися стабілізації процесу. З середини 2011 р відновився больовий синдром з корінцевим компонентом з рівня S1-S2. З 06.02.12 р розпочато прийом еверолімусу по 5 мг через день, продовжений прийом іматинібу по 400 мг / добу. Прийом іматинібу припинений у липні 2012р, прийом еверолімусу припинений в серпні 2012 р З 22.03.13 по 27.03.13 р проведено курс стереотаксической радіохірургії на роботизованою радіохірургічною системі Cyber ??Knife VSI + локально на область рецидиву, 3 фракції по 8 Гр по 80% в ізодоз на PTV. Болі в попереково-крижовому відділі хребта з іррадіацією в сідничні м’язи, стегно турбували з 2002 р, з приводу чого отримував спочатку НПЗЗ, потім трамадол 300-500 мг / добу. До моменту звернення в МНІОІ отримував морфін-сульфат-континуум 60 мкг на добу протягом 3 місяців. Аналгетичний ефект неповний. У спокої больовий синдром практично не турбував пацієнта. При активізації в межах ліжка, перевертанні на спину і пліч виникав больовий синдром, не купірувати наркотичними анальгетиками. При надходженні зазначалося вимушене положення пацієнта на животі з поворотом голови вліво. Ніякого іншого положення пацієнт прийняти не міг. На тлі тривалого вимушеного положення спостерігалася атрофія литкових м’язів і м’язів стегна. У неврологічному статусі на тлі ясного свідомості у хворого виявлялися симптоми ураження спинного мозку з рівні Th 6-7 у вигляді нижнього парапареза зі аніженіем сили до 4-х балів, зниженням черевних рефлексів, сухожильних і періостальних рефлексів на нижніх кінцівках, порушенням поверхневих і глибоких видів чутливості нижче дерматома Th 7 з обох сторін, а також невропатичного больового синдрому в нижніх кінцівках. За нумерологічний оціночною шкалою больовий синдром без знеболення 80%, при активізації 100%. На тлі III ступені анальгетіческой терапії 50%. Діагностика Виконано МРТ попереково-крижового відділу хребта з контрастним посиленням, на якому виявлено продовжений ріст пухлини, процес визнали не операбельним. Консультував фахівцем кабінету знеболювання і нейрохірургом. Прийнято рішення про можливість проведення морфинового тесту з метою визначення показань до імплантації морфінової помпи. 20.08.2014 проведено морфінової тест (ендолюмбального введення 100 мкг морфіну). Через 10 хв. після тесту відзначено зменшення больового синдрому по НТШ з 70% до 10%. На цьому тлі хворий зміг лежати на спині, на боці. Ефект аналгезії тривав 8 годин. Морфінової тест розцінений як позитивний. Лікування З урахуванням позитивного морфинового тесту, прийнято рішення про імплантацію програмованої морфінової помпи (Synchromed II Medtronic 20 мл). 20.08.2013 р виконана імплантація програмованої морфінової помпи в субарахноїдальний простір на рівні L3-L4. Протягом 1-7 діб. проводився підбір дози морфіну. Задовільний контроль болю спостерігався на добовій дозі 300 мкг морфіну з болюсним введенням на вимогу по 50 мкг до 2-х разів на добу., На тлі чого відзначено зменшення больового синдрому до 0% по НТШ і 0 бала за ШВО. Побічних реакцій не відзначалося. Після імплантації помпи поступово розширював фізичну активність, проводив лікувальну фізкультуру з методистом. З початку листопада 2013 сідав у ліжку, з кінця листопада 2013 почав вставати, ходити з додатковою опорою. У плані протипухлинного лікування отримує метотрексат і ендоксан, на тлі чого за даними магнітно-резонансної томографії відзначена стабілізація процесу. У березні 2014 хворий повернувся на роботу, обслуговує себе, водить машину, пересувається без додаткової опори. Додатковою протибольовий терапії не отримує

 

 Онколог Гуменюк О.Л.

Категорія: Мої статті | Додав: admin (11.03.2016)
Переглядів: 123 | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]